USO TERAPÉUTICO DE LA AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

RESUMEN

En el presente trabajo se estudia la combinación amoxicilina/ácido clavulánico como agente que puede ser utilizado en la terapia periodontal, basándose fundamentalmente en la revisión bibliográfica de comunicaciones científicas. Para ello se considera su efectividad clínica en las diferentes patologías periodontales, las pautas referentes a su indicación y administración, todo lo cual contribuirá a usarlo en una forma racional, con criterio equilibrado en la terapia de las periodontopatías.

INTRODUCCIÓN 

La enfermedad periodontal es consecuencia de la proliferación bacteriana en los dientes y superficie radicular, la cual produce una respuesta celular inflamatoria.

Esta enfermedad periodontal en su forma más avanzada es una infección bacteriana específica, aunque crónica, debida a la proliferación o presencia de uno o más de los patógenos periodontales. En consecuencia, se han relacionado ciertas especies bacterianas con varias formas de periodontitis, incluyendo Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedius, Bacteroides forsythus, Wolinella recta, Eikenella corrodens y Fusobacterium nucleatum, especie Capnocytophaga así como ciertas bacterias Gram positivas como la especie Eubacterium.

La demostración de la especificidad bacteriana, ha dirigido el tratamiento hacia la eliminación o supresión de los patógenos periodontales. Tradicionalmente el procedimiento más común que se emplea para remover la placa, es el control mecánico (raspado y alisado radicular de las superficies dentales y áreas subgingivales) pero a pesar de los buenos resultados clínicos que se obtienen, los pacientes no son capaces de mantener el control de placa por largo tiempo por lo que muchos autores han hecho énfasis en el control químico de la placa, el cual puede ser implementado junto con la terapia mecánica.

Dentro de esta gran variedad de agentes químicos disponibles encontramos: los antimicrobianos, tales como: las penicilinas, tetraciclinas, espiramicina metronidazol, clindamicina, amoxicilina sola y la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico, con la finalidad de disminuir o eliminar la flora patógena periodontal.

El presente trabajo tiene como objetivo, estudiar la combinación Amoxicilina/ácido clavulánico como agente que puede ser utilizado en la terapia periodontal, basándose fundamentalmente en la revisión bibliografica de comunicaciones cientifícas de manera que nos permita un manejo apropiado de dicho producto, la forma como se emplea y su dosificación, lo que nos consolidará un conocimiento básico indispensable para usarlo de una forma racional, con criterio equilibrado en la terapia de las periodontopatías.

COMBINACIÓN AMOXICILINA Y ÁCIDO CLAVULÁNICO 

La amoxicilina, es una penicilina semisintética con un espectro de acción mayor que el de la penicilina G, de allí la denominación de espectro ampliado o amplio espectro. Este antibiótico difiere de la ampicilina, por la presencia de un solo radical hidroxilo en posición del radical fenilo.

Su actividad in vitro es similar a la de la ampicilina pero se absorbe mejor cuando se administra por vía bucal, inclusive presenta mayor estabilidad en medio ácido. Las concentraciones sanguíneas máximas son dos a dos y media veces mayores que las que se logran con una dosis similar de ampicilina, y los alimentos no disminuyen su absorción. 

La excreción urinaria de amoxicilina es mayor que de la ampicilina. Los efectos secundarios de la amoxicilina son similares a los que se observan con la ampicilina, aunque la diarrea puede ser menos común.

En cuanto a su actividad antibacteriana, abarca bacterias Gram positivas y Gram negativas como la E. coli, algunas cepas de Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae y los géneros Salmonella y Shigella. No es penicilinasa resistente, de manera que no es efectiva contra estafilococos productores de penicilinasa, resistentes a las otras penicilinas.

Con la introducción de la amoxicilina en el año 1972, se fue incrementando la resistencia de algunas bacterias a estos antibióticos, tanto a nivel hospitalario como fuera del mismo. Esto encaminó a los investigadores a buscar la forma de mantener vigente el antibiótico, uniéndolo a un inhibidor de las enzimas que producían la inactivación de dicho compuesto.

Surge así, la combinación de la amoxicilina y el ácido clavulánico.

ÁCIDO CLAVULÁNICO

El ácido clavulánico , es una sustancia producida por los cultivos del Streptomyces clavuligerus, y como lo hemos referido anteriormente es un inhibidor de las betalactamasas. Su núcleo es similar al de la penicilina, pese a que un anillo oxazolidínico ha sustituido a su anillo original tiazolidínico. Presenta una actividad antibacteriana débil, pero sin embargo, es un poderoso inhibidor de las betalactamasas generadas por bacterias como: Staphylococcus aureus, enterobacteriaceas, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides fragilis.

La capacidad inhibitoria del ácido clavulánico se debe a la semejanza estructural que mantiene con las penicilinas y cefalosporinas.⁸ La acción de inhibición que ejerce es de tipo progresivo e irreversible y tiene una afinidad por las betalactamasas considerablemente mayor que la de los antibióticos betalactámicos, lo que constituye una propiedad esencial en un buen inactivador suicida.

El ácido clavulánico actúa de la siguiente forma, se introduce a través de la pared bacteriana y en el caso de los bacilos Gram negativos, encuentra a las betalactamasas en el espacio periplásmico, y se une al centro catalítico de éstas, efectuándose una reacción química, que origina un compuesto inactivo: Enzima-ácido clavulánico, dando como resultado la destrucción de la betalactamasa y la del ácido clavulánico, por lo que también se le denomina inhibidor suicida.

El ácido clavulánico posee la propiedad de inhibir betalactamasas tanto de bacterias Gram positivas, como de Gram negativas, inhibiendo principalmente a las penicilinasas, y siendo más limitada su actividad con las enzimas que hidrolizan a las cefalosporinas.

El acido clavulánico se absorbe bien cuando se administra por vía oral y también puede administrarse en forma parenteral. Se ha combinado con amoxicilina en preparados orales (Augmentinâ) y con Ticarcilina por vía parenteral (Timentimâ).

La asociación se efectúa entre la amoxicilina, en forma de trihidrato y el ácido clavulánico como sal potásica (clavulanato de potasio), en una proporción de 2:1 y 4 a 1, respectivamente ( 125mg/ 31.25mg y 250 mg/62.5 mg). Estudios “in vitro” e “in vivo” han asegurado que esta asociación fortalece la acción bactericida del antibiótico y amplia su espectro de acción, a gérmenes Gram positivos y Gram negativos (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Branhamella catarrhalis) incluyendo aquellos que por formación de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.

En una investigación realizada sobre el efecto de la betalactamasa estafilocóccica frente a la amoxicilina sola y frente a la combinación de la amoxicilina con ácido clavulánico a dos concentraciones diferentes se demostró que: Cuando la amoxicilina se enfrenta sola, son destruidos por la enzima 8mg/L.; por el contrario, al estar presente el ácido clavulánico, hay una pérdida inicial de amoxicilina que cesa rápidamente, sin degradación ulterior del antibiótico. La concentración del ácido clavulánico existente determina la cantidad de pérdida inicial.

Un aumento en la concentración de ácido clavulánico de 2 a 4 mg/ml incrementa su capacidad de inhibición competitiva y por lo tanto, las defensas de la amoxicilina.

En otros estudios realizados se revela la acción protectora que el ácido clavulánico ejerce sobre la amoxicilina, frente a las betalactamasas de S. aureus y las de gérmenes Gram negativos.

FARMACOCINÉTICA DE LA COMBINACIÓN AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO

La amoxicilina es absorbida adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta el nivel máximo en suero entre los 60 a 90 minutos.10, 15, 16, 17,18 Aproximadamente el 90% de la dosis oral administrada se absorbe determinando un nivel pico en suero, el cual es directamente proporcional a la dosis administrada.

El ácido clavulánico también es absorbido adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta los niveles máximos en suero entre los 40 a 120 minutos.

Cuando ambas drogas son administradas juntas presentan concentraciones séricas eficaces y tienen una vida media dentro del mismo rango reportado cuando cada una es administrada separadamente.

En un estudio realizado por Witkowsky , (1982), se determinó que las cinéticas de la amoxicilina y el clavulanato potásico son habitualmente las mismas tras la administración de ambos compuestos individuales o en combinación. La absorción de la amoxicilina y del ácido clavulánico en los adultos no es afectada por la administración simultánea de alimentos, leche o antiácidos.

Los desórdenes gastrointestinales pueden alterar la farmacocinética de ambas drogas, por ejemplo en enfermedades celíacas, y en los pacientes que sufren de vagotomía se ha reportado disminución de la absorción de la amoxicilina.

En cuanto al metabolismo y excreción, la amoxicilina es excretada a través de la orina, después de una dosis oral, el porcentaje de excreción renal a las 6 horas es de 50-85% y para el ácido clavulánico es de 20-60%.

Luego de la administración de amoxicilina/ ácido clavulánico, las concentraciones urinarias de amoxicilina pueden ser 10 veces superiores a las obtenidas, al suministrar amoxicilina sola, debido al efecto protector del ácido clavulánico contra la acción destructora de las betalactamasas.

CONCENTRACIONES TISULARES 

La amoxicilina y el ácido clavulánico penetran muy bien dentro del fluido pleural, alcanzando los niveles máximos a las 4 y 6 horas después de la administración oral, que se corresponde con 46-91% de los niveles en suero.

En otra investigación realizada por Croydon y col., (1983)26 se concluye que la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico a razón de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato potásico, penetra a concentraciones eficaces, en el líquido peritoneal, en el líquido pleural y la bilis.

En otro estudio realizado por Kitzis y cols. (1981),24 en 11 pacientes que presentaron úlceras isquémicas, infectadas, purulentas y severas, a nivel de las piernas, y secundarias a vasculopatías periféricas, se demostró la efectividad en la penetración de amoxicilina y ácido clavulánico en el pus de las úlceras y además se confirmó que el ácido clavulánico protege a la amoxicilina contra su hidrólisis por las betalactamasas.

Todas estas investigaciones confirman una farmacocinética favorable para la asociación amoxicilina/ácido clavulánico con los siguientes resultados:

• Presenta una tasa de absorción elevada no influenciada por la presencia de alimentos.
• El ácido clavulánico en asociación con la amoxicilina no modifica las cualidades de ésta con respecto a su absorción, ni biodisponibilidad.
• Biodisponibilidad resultante: Amoxicilina, 96%, Acido clavulánico, 70%.
• Débil unión protéica: Amoxicilina, 17%, Acido clavulánico, 22%.
• Los parámetros farmacocinéticos de los dos componentes de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (instante de pico sérico, volumen de distribución, biodisponibilidad, tasa de eliminación) se comportan de manera similar.
• Excelente difusión en los tejidos y líquidos orgánicos.

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL REFRACTARIA

El uso sistémico de agentes antimicrobianos como coadyuvante al debridamiento mecánico convencional y al manejo terapéutico de la enfermedad periodontal es un hecho.

Por lo general, los antibióticos han sido prescritos a pacientes que presentan periodontitis y que no responden a la terapia mecánica convencional, a pacientes con infecciones periodontales agudas asociadas con manifestaciones sistémicas, en casos de profilaxis en pacientes comprometidos médicamente y como un complemento de la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica.

Partiendo del concepto base de que la enfermedad periodontal es una infección, numerosos datos indican que la enfermedad periodontal está asociada con patógenos específicos.3 Más de 500 especies bacterianas han sido identificadas dentro de los sacos patológicos, sin embargo hoy en día muy pocas se han relacionado realmente con las lesiones periodontales.

La mayor parte de los patógenos periodontales reconocidos, lo constituyen bacilos anaeróbicos Gram-negativos, sin embargo algunos patógenos son cocos y bacilos Gram-positivos facultativos y anaeróbicos y otros son bacilos facultativos Gram-negativos.

Estos patógenos periodontales presentan una sensibilidad variable ante los diferentes antibióticos.

Los pacientes que se suelen seleccionar para llevar a cabo la terapia antimicrobiana sistémica son aquellos que presentan pérdida continua de adherencia periodontal a pesar de haber implementado la terapeútica convencional. La periodontitis refractaria se suele relacionar con patógenos subgingivales persistentes y quizás con una capacidad de resistencia limitada por parte del organismo infectado. Igualmente los pacientes que presentan periodontitis juvenil localizada y otros tipos de periodontitis que se caracterizan por un inicio temprano o que presentan condiciones médicas que los predisponen a la obtención de periodontitis pueden requerir terapia antimicrobiana, también pacientes que presentan infecciones periodontales agudas y severas (abscesos periodontales, periodontitis y gingivitis necrotizante ). Aquellos pacientes que presentan gingivitis y periodontitis del adulto estables, usualmente responden bien a la terapia periodontal mecánica, por lo que no requieren terapia antimicrobiana ya que no les ofrecerá ningún beneficio adicional.

La mayor parte de los trabajos de investigación que incluyen pacientes que presentan una evolución de la enfermedad, refieren que la terapia sistémica a base de antibióticos puede proporcionarnos beneficios clínicos adicionales a la terapia periodontal mecánica convencional, especialmente en aquellos pacientes que presentan periodontitis refractaria.

En un estudio donde se realizó un monitoreo de las variables clínicas y microbiológicas, en pacientes que exhibían varios grados de pérdida progresiva de adherencia gingival antes y después del tratamiento quirúrgico combinado con administración sistémica de Clorhidrato de tetraciclina-HCL, se encontró que en algunas zonas continuó la pérdida de inserción gingival después del tratamiento y lo más probable es que eran refugio de uno o más combinaciones de varias especies bacterianas consideradas patógenas.

Esta investigación proporcionó una gran información acerca de las características del pretratamiento de algunos sujetos que no responden al tratamiento sistémico con tetraciclina combinado con cirugía, sugiriendo que la dosis, duración de la prescripción de la medicación y la concentración local en pacientes con periodontitis refractaria es insuficiente para lograr la mejoría clínica y resultados microbiológicos positivos.

Todos estos estudios condujeron a la Universidad de Florida a usar parámetros clínicos para identificar pacientes con periodontitis refractaria, basándose en protocolos microbiológicos de cultivos y en test de sensibilidad. Los agentes antimicrobianos fueron asignados en base al máximo efecto inhibitorio en la microbiota predominante. Fueron reportados dos estudios , uno incluía sujetos con microbiota predominantemente anaeróbica, a los cuales se les prescribió clindamicina, porque más del 95% de la microbiota fue sensible a la clindamicina.

Mientras que el otro estudio incluyó sujetos con microbiota predominantemente gram positiva incluyendo bacterias productoras de B-lactamasa, para lo cual se prescribió el Augmentinâ (amoxicilina combinada con ácido clavulánico que inhibe la actividad betalactámica). En este grupo de pacientes, la pérdida promedio de inserción registrada en los sacos activos fué de 2,2 mm antes de efectuar el tratamiento con el antimicrobiano. A los 3 meses de post-tratamiento, la pérdida inicial de inserción había sido recuperada y el nivel de inserción se había mantenido estable durante 12 meses después de la terapia.

Otro estudio realizado en 10 pacientes con diagnóstico de periodontitis refractaria, a los cuales se les administró amoxicilina/ácido clavulánico (250 mg 3 veces al día por 14 días) realizando a la vez el raspado y alisado radicular, hubo un incremento tres veces mayor de la frecuencia de las zonas de ganancia de inserción y se produjo una reducción de la actividad de la enfermedad, donde la flora subgingival alterada por A. actinomycetemcomitans fue dominada por Streptococcus y Actinomyces.

Newman y cols. (1989)36, reportaron en 16 pacientes con periodontitis refractaria, a los que se les realizó la terapia convencional (raspado y alisado radicular) y además la administración de amoxicilina/ácido clavulánico por 14 días, una reducción de la profundidad de los sacos y del sangramiento al sondaje.

Un nuevo reporte describió un protocolo de tratamiento para 30 pacientes con periodontitis refractaria, el cual consistió en administración de amoxicilina/ácido clavulánico por dos semanas ( 250 mg 4 veces diarias), irrigación intrasurcular con povidine y enjuagues con clorhexidina. Antes del tratamiento la prevalencia del P. gingivalis fue de 36,7%, con la aplicación de este tratamiento se redujeron los niveles de P. gingivalis en 10 de 11 pacientes infectados. Otras especies de Bacteroides de pigmentación negra fueron aislados en 70% de los pacientes. Los resultados sugieren que hubo una mejoría clínica en 32 de los 36 pacientes, la cual se mantuvo por un período de 3 años post-tratamiento con una ganancia de inserción de más de 1 mm. en 41,2% de las zonas. Estos datos también sugieren que el P. gingivalis, y Bacteroides de pigmentación negra son importantes patógenos en la periodontitis refractaria, y este protocolo de tratamiento es aceptable siendo una alternativa para el manejo de estos pacientes.

Magnusson y cols.,1994, realizaron un estudio en 21 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les tomó muestras bacterianas, y se les aplicó test de sensibilidad a los antibióticos. A estos pacientes se les realizó el raspado y alisado radicular y una vez obtenidas las pruebas de sensibilidad, 13 pacientes fueron tratados con amoxicilina/ácido clavulánico, 4 pacientes con clindamicina y a 4 pacientes no se les suministró antibióticos. Los resultados arrojaron que la proporción de zonas que presentaban ganancia de adherencia aumentaron desde 0,9% antes de la terapia hasta 5,1% después de la terapia con antibióticos seleccionados. Después de un lapso de 12 a 15 meses de la terapia, se observó una tendencia hacia la pérdida de la adherencia y un aumento en la profundidad de los sacos. Los 4 pacientes a los que no se les suministró el antimicrobiano presentaron destrucción continua del periodonto y tuvieron que ser tratados nuevamente.

Igualmente en otro estudio de 29 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les realizó raspado y alisado radicular y cirugía periodontal, con la administración sistémica de amoxicilina/ácido clavulánico (250 mg/125mg tres veces al día) y a otro grupo tetraciclina (250mg tres veces al día) ambas por 30 dias. Los resultados de este estudio aunque no mostraron diferencias significativas entre la amoxicilina/ácido clavulánico y la tetraciclina, sugieren que hubo una reducción en el número de lugares colonizados por P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia y P. micros, en el grupo tratado con amoxicilina/ácido clavulánico, de la misma forma se observó un incremento en la ganancia de inserción.

A través de todos estos estudios se ha observado que el uso de amoxicilina/ácido clavulánico aporta resultados clínicos positivos en el tratamiento de la periodontitis refractaria, los cuales incluyen ganancia de inserción gingival o disminución del grado de pérdida de inserción, reducción de la profundidad de los sacos y del sangramiento durante el sondaje.

COMBINACIONES DE AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO CON OTRAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS REFRACTARIA

Las combinaciones de antibióticos son algunas veces usadas en el tratamiento de infecciones severas, porque pueden 1) producir sinergismo, 2) disminuyen los efectos adversos si se usan bajas concentraciones de las drogas individualmente; y 3) previenen la aparición de microorganismos resistentes a la droga.

Cuando consideramos la terapia periodontal, la administración sistémica de doxiciclina usada secuencialmente con metronidazol y amoxicilina/ácido clavulánico proveen un amplio espectro antibacteriano. Es de hacer notar que estas combinaciones de drogas mejora el estatus periodontal al compararlo con el uso de la doxiciclina sola.

Recientemente varios trabajos de investigación han sido conducidos en el tratamiento de la periodontitis refractaria con la ayuda de la terapia de antibióticos sistémicos. El tratamiento de estos pacientes se ha basado en los conocimientos empíricos de los profesionales de la odontología que han usado diferentes antibióticos durante periodos variables de tiempo en un esfuerzo por suprimir o eliminar los patógenos periodontales y detener la pérdida de inserción. El antibiótico más comúnmente utilizado ha sido la tetraciclina. Desafortunadamente, algunos pacientes no responden al tratamiento debido a que existe una microflora periodontal que no es alterada en grado suficiente o no es inhibida por la tetraciclina.

Últimamente se ha reportado, que aproximadamente el 12% del cultivo total de la microflora subgingival es resistente a tetraciclina en pacientes con periodontitis del adulto. Este porcentaje puede incrementarse después de la terapia de tetraciclina y elevar el número de microorganismos resistentes, pudiendo ser transitorio o persistiendo por un prolongado periodo de tiempo.42 De aquí la importancia de utilizar otras drogas o combinaciones en el tratamiento de pacientes con periodontitis refractaria.

El uso de antimicrobianos combinados ha sido estudiado por Van Winkelhoff y cols. (1989),43 reportando el uso del metronidazol y la amoxicilina simultáneamente en el tratamiento de A. actinomycetemcomitans asociado a periodontitis. Sus resultados revelaron que este régimen pudo suprimir A. Actinomycetemcomitans, también P. gingivalis, por más de un año del saco periodontal.

Slots y col. (1980), han reportado que la mayor parte de las especies de A. actinomycetemcomitans no presentan sensibilidad "in vitro" al metronidazol, pero algunas especies de A. actinomycetemcomitans poseen una sensibilidad " in vitro" ante los antibióticos que son elaborados a base de penicilina.

Kornman y cols., (1989), administraron metronidazol en combinación con amoxicilina/ácido clavulánico logrando aumentar el espectro antimicrobiano con excelentes resultados.

En un estudio realizado en 11 pacientes , los cuales presentaban los siguientes diagnósticos: 9 pacientes con periodontitis refractaria/ recurrente, un paciente con periodontitis juvenil localizada, y uno con periodontitis de avance rápido. Las muestras microbianas revelaron que cada paciente había sido infectado con A.actinomycetemcomitans o con P.gingivalis en niveles significativos en dos zonas usando la sonda DNA.

Los pacientes fueron colocados al azar en uno de los dos grupos de tratamiento : un grupo iba a recibir doxiciclina por vía oral (200mg. el primer día y luego 100 mg. diarios por un periodo de 10 días); el segundo grupo recibía la combinación de amoxicilina /ácido clavulánico (500 mg. tres veces al día por 5 dias) seguido de doxiciclina (200 mg. el primer día y 100 mg. diarios para un total de 5 dias). Para efectuar una subdivisión más a fondo de cada grupo, se implementó una técnica de boca dividida; cada mitad de arcada recibía una sesión de terapia local que consistía en raspado y alisado radicular, la otra mitad de la arcada no recibía terapia local. El grupo combinado estaba conformado por 6 pacientes y el grupo de la doxiciclina por 5 pacientes. Se registraron las medidas tanto clínicas como microbiológicas a las 0, 4, 12, y 25 semanas.

Las medidas clínicas que se tomaron en cuenta fueron : Indice gingival, índice de placa, profundidad de sondeo, nivel de inserción mediante el uso de sondeo manual, y sangramiento al sondaje.

La selección del Augmentinâ (amoxicilina/ácido clavulánico) como de la doxiciclina está basada en lo siguiente: 1) ambos antibióticos se prescriben normalmente en el tratamiento de infecciones bacterianas; 2) debido a que las infecciones periodontales son mixtas, se necesita una cobertura antimicrobiana de amplio espectro para ayudar a controlar el avance de la enfermedad; 3) el Augmentinâ es bactericida, mientras que la doxiciclina es bacteriostática, por lo que el uso simultáneo de dos mecanismos diferentes de acción pueden ser más efectivos para suprimir o eliminar los distintos patógenos que se encuentran en el saco patológico.

Los resultados de este estudio se pueden concretar de la siguiente forma: Ambos antibióticos tienen diferentes formas de acción, el Augmentinâ no es inhibido por betalactamasas, y la doxiciclina tiene una actividad anticolagenolítica positiva.

El grupo Augmentinâ (amoxicilina/ ácido clavulánico) más doxiciclina administrado sistémicamente junto con terapia local de raspado y alisado radicular produjo una significativa mayor ganancia en el nivel de inserción en el sondeo y reducción en la profundidad del saco al sondeo, comparándolo con el grupo al cual se le administró solo la doxiciclina.

Este trabajo corrobora el uso de la terapia de antibióticos complementaria y sistémica en el tratamiento de la periodontitis recurrente o refractaria.

Reportes previos donde se utiliza el metronidazol /Amoxicilina, metronidazol/ Augmentinâ y doxiciclina/metronidazol, también nos hacen inferir que el abordaje sistémico combinado en el momento en que se administra la terapia antimicrobiana es lo más adecuado.

El uso conjunto y selectivo de agentes antimicrobianos sistémicos son efectivos en algunos pacientes para eliminar los patógenos subgingivales sospechosos.

En casos de pacientes con periodontitis que tienen riesgo de padecer una endocarditis, previo al tratamiento periodontal debe tomarse un cultivo para determinar la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans, en este caso se recomienda de primera elección el tratamiento sistémico con tetraciclina, otras alternativas son la ciprofloxacina  y la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico con metronidazol.

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN PERIODONTITIS DE AVANCE RAPIDO

Abu Fanas y cols., en el año 1991, realizaron un estudio comparando los efectos de amoxicilina/ácido clavulánico y de la tetraciclina en dos grupos de pacientes con diagnóstico de periodontitis de avance rápido y con una flora subgingival predominantemente anaerobica gram negativa. En los resultados se observó una significativa reducción en el % de Bacteroides de pigmentación negra y Fusobacterium nucleatum.

Los valores de concentracion inhibitoria mínima de la amoxicilina/ácido clavulánico para Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum permanecieron constantes a traves de todo el período de investigación (18 semanas), mientras que los valores de concentración inhibitoria mínima de la tetraciclina se incrementó para estos microorganismos.

Ambos tratamientos resultaron efectivos en la reducción de los sacos y del sangramiento . En este estudio se demuestra que la amoxicilina/ácido clavulánico es igualmente efectiva que la tetraciclina contra microorganismos Gram-negativos, y además no se observó desarrollo de resistencia bacteriana.

EFECTOS DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN REGENERACIÓN TISULAR GUIADA

Los trabajos de investigación donde se implementa la técnica de regeneración tisular guiada han demostrado que es posible la regeneración del epitelio de unión en defectos infraóseos y que además, la cantidad de llenado óseo o regeneración puede variar^51,52,53 Las dimensiones de los defectos, la anatomía dental , el acercamiento de los tejidos blandos después de la cirugía y la exposición a materiales dentales tales como el politetrafluoretileno en la cavidad oral, limitan el potencial de regeneración periodontal. La incapacidad de efectuar la limpieza de las superficies radiculares completamente y de eliminar las colonias bacterianas, pueden limitar la regeneración.

Debido a esto, varios investigadores como Demolon y cols., 1993, realizaron un estudio sobre los efectos de la aplicación de amoxicilina/ácido clavulánico por un periodo de 10 dias después de la colocación de una membrana de politetrafluoretileno expandido sobre lesiones de furcación clase II en molares . Reportando que la incidencia y cantidad de patógenos periodontales (B. forsythus, P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans E. corrodens, F. nucleatum) y los signos de inflamación fueron más severos en los pacientes que no recibieron el antimicrobiano que en los pacientes que si lo tomaron, mejorando las condiciones gingivales.

Los resultados de este mismo estudio un año más tarde sugiere que el antibiótico puede haber controlado la inflamación inicial, aunque 12 meses después no se observaron efectos directos sobre la regeneración ósea ni sobre el nivel de inserción.

Otros estudios refieren que la terapia con amoxicilina/ácido clavulánico, puede eliminar los patógenos periodontales cuando se administran en los procedimientos de regeneración tisular guiada e incrementa la ganancia del nivel de inserción.

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERI-IMPLANTITIS

Muchos estudios clínicos han mostrado que los implantes de titanio oseointegrados, pueden ser usados con éxito como pilares de prótesis, sin embargo se han presentado algunas fallas en estos implantes, tal como la peri-implantitis. Los signos clínicos de la peri-implantitis son muy similares a los encontrados en la enfermedad periodontal, tales como inflamación de los tejidos, sangramiento al sondaje, supuración, dolor, movilidad, incremento en la profundidad al sondaje , evidencia radiógrafica de pérdida ósea, e imagen radiolúcida alrededor del implante.

Mombelli y cols. en 1987, encontraron que la microbiota presente en la peri-implantitis consistía en anaerobios Gram-negativos, tales como Bacteroides de pigmentación negra, y Fusobacterium spp. Becker y cols. (1990), analizaron la microflora en 36 casos de peri-implantitis encontrando altos porcentajes de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia.

La similitud clínica y microbiológica entre la periodontitis y la peri-implantitis es lo que justifica el uso de los agentes antimicrobianos como coadyuvantes en el tratamiento de la falla de los implantes.

En un estudio en 13 pacientes con 19 implantes que presentaban problemas se encontró que la microflora estaba compuesta por Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum, esta microflora fue sensible a la amoxicilina /ácido clavulánico y a la combinación de amoxicilina-metronidazol, no se evidenció resistencia de estas cepas a los antibióticos mencionados. La amoxicilina y la penicilina G, fueron los más efectivos contra las bacterias asociadas a peri-implantitis.

CONCLUSIONES

1. La amoxicilina es una penicilina semisintética de amplio espectro, que al ser combinada con el ácido clavulánico fortalece su acción bactericida y amplía aun más su espectro de acción sobre los microorganismos, incluyendo aquellos que por formación de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.
2. El empleo de antimicrobianos como coadyuvante de la terapia periodontal convencional, disminuye el número de sacos patológicos que presentan actividad, lográndose mejoría clínica por la supresión de las bacterias subgingivales además de la modificación de esta microbiota.
3. La combinación amoxicilina/ácido clavulánico por su actividad bactericida a bajas concentraciones para bacterias anaeróbicas y por su buena penetración dentro del fluido gingival, resulta útil como coadyuvante en el tratamiento periodontal.
4. La Amoxicilina/ácido clavulánico es eficaz en el tratamiento de la Periodontitis Refractaria, asociada con una flora subgingival predominantemente Gram-positiva. La dosis usual a la cual se administra para tratar dicha entidad es de 250 mg. cada 8 horas por 14 días.
5. Debido a la resistencia que muestra Actinobacillus actinomycetemcomitans a la penicilina incluyendo a la amoxicilina/ácido clavulánico, este compuesto no se recomienda en el tratamiento de la Periodontitis Juvenil localizada, Periodontitis Juvenil generalizada ni en la Periodontitis del Adulto asociada con dicho microorganismo.
6. La combinación de amoxicilina/ácido clavulánico con metronidazol ha resultado efectiva en el control de la Periodontitis Juvenil localizada y en la Periodontits de Progresión Rápida asociada a la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans.
7. La eficacia de amoxicilina/ácido clavulánico también ha sido demostrada en Regeneración tisular guiada, ya que disminuye los signos de inflamación inicial. 
8. Los estudios revisados sugieren que la microflora que se encuentra en los procesos de Peri-implantitis es sensible a la amoxicilina/ácido calvulánico.

RECOMENDACIONES

Las drogas antimicrobianas constituyen un tratamiento alternativo para el control de las diferentes patologías periodontales, siempre como coadyuvante de la terapia convencional. El mayor número de estudios recomiendan el empleo de la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico en la Periodontitis Refractaria, pero es necesario una investigación clínica más exhaustiva de la aplicación del mencionado compuesto en otros procesos que afectan el periodonto, con la finalidad de despejar muchas interrogantes aún sin respuestas, de la posible eficacia que pudiera tener dicha combinación.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

RESUMEN

La infección odontógena es una infección polimicrobiana y mixta (aerobios/anaerobios). Comprende diversos cuadros clínicos, cuya importancia deriva de su frecuencia y gravedad potencial. Es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral y su tratamiento supone hasta el 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad. En la mayoría de los casos su tratamiento requiere la combinación de procedimientos odontológico/quirúrgicos y farmacológicos, éste último no siempre es necesario. La elección del antibiótico es empírica basándose en criterios epidemiológicos en función del cuadro clínico, las bacterias implicadas en el mismo y su sensibilidad al antibiótico, además del perfil farmacológico/farmacodinámico del mismo y las características individuales y clínicas del paciente. Por ello es importante realizar un diagnóstico lo más preciso posible y conocer la indicación de terapéutica antibiótica de los distintos cuadros. Los antibióticos de elección son los betalactámicos: Amoxicilina, Amoxicilina- clavulánico y como alternativa Clindamicina.

INTRODUCCIÓN 

La cavidad oral, primer segmento del aparato digestivo al que comunica con el exterior, está formada por un conjunto heterogéneo de tejidos y de estructuras: superficie dental, surco gingival, mucosa bucal y dorso lingual. Este hecho condiciona que no sea una cavidad aséptica, por el contrario está tapizada de una variada flora microbiana comensal (microbiota), que incluye tanto aerobios como anaerobios y que se encuentra en un equilibrio dinámico con el huésped. En determinadas circunstancias puede comportarse de manera oportunista, dando lugar a infecciones endógenas caracterizadas por ser polimicrobianas y mixtas (flora aerobia y anaerobia).

Las infecciones de la cavidad oral, según la zona en la que se desarrollen, se pueden clasificar en:

• Odontógenas cuando afectan a estructuras que forman el diente y el periodonto; incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis y pericoronaritis.

• No odontógenas si afectan a mucosas o estructuras extradentales (glándulas salivares, lengua, etc).

La mayoría de las infecciones de la cavidad oral son odontógenas, habitualmente locales y circunscritas, pero en ocasiones puede propagarse por continuidad y acceder a los tejidos profundos o, más raramente, diseminarse a distancia por vía linfática/hematógena y alcanzar órganos más alejados dando lugar, en uno y otro caso, a procesos de mayor gravedad.

Las infecciones odontógenas tienen una prevalencia muy alta; destacan la caries y la enfermedad periodontal que probablemente constituyan la patología infecciosa crónica más habitual en los sujetos adultos: el 90% presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30% periodontitis(1). Son además causa frecuente de consulta urgente así, el absceso periapical supone el 25% de las urgencias odontológicas, la pericoronaritis el 11% y la periodontitis (absceso periodontal) entre el 7-14%(1,2).

Respecto a su tratamiento, no todas las infecciones odontógenas requieren terapia antimicrobiana; dependiendo de las características del proceso, el tratamiento óptimo podría requerir procedimientos odontológicos y/o quirúrgicos o antibioterapia; o bien la combinación de varios de ellos. La prescripción de antibióticos tendría como objetivo reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso, evitar la propagación de la infección y su recurrencia, prevenir sus complicaciones y obtener la curación clínica. Además, debe respetar en lo posible la microbiota humana.

En general la prescripción de antimicrobianos se realiza de forma empírica, basándose en criterios epidemiológicos (tanto clínicos como bacterianos) ya que, salvo en determinadas ocasiones, al inicio del tratamiento se desconoce el microorganismo responsable, y las infecciones odontógenas no son una excepción. Sin embargo, mientras en buena parte de las infecciones es posible llegar a determinar el patógeno causante y ajustar el tratamiento si fuera preciso, en las infecciones odontógenas esto no es posible, debido a su carácter polimicrobiano y mixto, de ahí que se tienda a utilizar antibióticos de amplio espectro.

Por otro lado la antibioterapia, sobre todo si es de amplio espectro, puede seleccionar los microorganismos resistentes tanto en la flora habitual del paciente (dando lugar al sobrecrecimiento de subpoblaciones), como en la flora patógena (lo que conduce al fracaso terapéutico). La infección odontogénica es la tercera causa de consumo de antibiótico debido a patología infecciosa en España generando aproximadamente el 10-12% del total de las prescripciones de estos fármacos en la comunidad.

Finalmente hay que recordar que los antibióticos son sustancias ajenas al organismo y por tanto susceptibles de producir reacciones alérgicas, efectos secundarios e interacciones con otros fármacos.

A pesar de los datos previos, que hablan de la frecuencia e importancia de la infección odontógena, llama la atención que las recomendaciones terapéuticas existentes estén basadas en acuerdos profesionales, documentos de consenso y no en criterios de medicina basada en la evidencia. Esto es así porque los ensayos clínicos con antibióticos en afecciones odontogénicas son escasos y muy heterogéneos no permitiendo establecer conclusiones.

MICROBIOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL

De la cavidad oral se han aislado más de 500 especies de bacterias, además de hongos, parásitos y virus que cumplen una serie de funciones:

- Metabolizan restos nutritivos que pueden haber quedado en los nichos y,

- Constituyen un tapiz que dificulta la colonización por otros microorganismos externos, sobre todo a través de la formación de la biopelícula, estructura en la que permanecen coagregados los diferentes microorganismos en el seno de una matriz polimérica.

Pero no podemos hablar de la flora bucal como un único ecosistema ya que los distintos tejidos y estructuras de la cavidad oral (superficie dental, surco gingival, mucosa bucal, dorso lingual y la saliva) dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas o nichos; cada uno de ellos presenta características ecológicas específicas que condicionan la colonización por diferentes microorganismos. Así, en la superficie del diente se diferencian dos regiones, la supragingival y la subgingival. La primera, bañada por la saliva es inicialmente aerobia y predominan los Streptococcus del grupo viridans (mutans, sobrinus, sanguis…) y secundariamente Lactobacillus; mientras que la región subgingival (surco gingival), está bañada por líquido gingival (o crevicular) es eminentemente anaerobia, y los microrganismos presentes son fundamentalmente Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp y Peptoestreptococcus spp. En la lengua y mucosa bucal predomina un ambiente aerobio, siendo los microorganismos más frecuentes los Estreptococcus del grupo viridans (S. salivarius) y Veillonella spp.

Cuando se alteran las condiciones de la cavidad oral, se producen cambios cuantitativos y cualitativos en la flora. Estos cambios pueden ser secundarios a modificaciones fisiológicas (edad, dentición, embarazo, cuantía y composición salivar, etc.), del estilo de vida (hábitos higiénico-dietéticos, tabaquismo, etc.), a intervención terapéutica (exodoncia, tartrectomía, tratamiento antibiótico previo, etc.) o a la presencia de situaciones patológicas (estados de inmunosupresión, infección odontógena, etc.).

MICROBIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ODONTÓGENA

Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metabólicas, lesión mucosa, inmunosupresión, desequilibrio del ecosistema microbiano, etc.) los microrganismos comensales orales pueden convertirse en patógenos oportunistas. Por lo tanto las bacterias que se aíslan en la infección odontógena son las mismas que componen la microbiota. En la Tabla I se recogen los microorganismos de mayor interés odontológico.

Diferentes estudios realizados en los últimos años sobre cuadros de infección odontógena describen los siguientes hallazgos:

- Los microorganismos aislados en los distintos tipos de infección odontógena suelen ser los mismos pero varía su porcentaje de participación(11-13).

- Son infecciones polibacterianas, aislándose un promedio de cinco especies diferentes por proceso  y en más del 95% de los casos la flora es mixta, constituida fundamentalmente por cocos grampositivo anaerobios facultativos y bacilos gramnegativo anaerobios estrictos. De los primeros el 90% lo representan los estreptococos y los estafilococos el 5%. Entre las bacterias anaerobias estrictas se encuentra una mayor abundancia de especies, constituyendo los cocos Gram positivo un tercio del total mientras que los bacilos Gram negativos se aíslan en la mitad de las infecciones.

- Las bacterias más frecuentemente aisladas fueron Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; Prevotella spp, Porphyromonas spp y Fusobacterium spp. Habitualmente se encuentran involucradas muchas otras especies bacterianas, pero parecen ser más oportunistas que causales.

La infección odontogénica suele ser el resultado de una interacción sinérgica entre varias especies bacterianas; hay asociaciones frecuentes como: Prevotella y Streptococcus, Peptostreptococcus y Prevotella, Eubacterium y Prevotella.

ETIOPATOGENIA

Desde el punto de vista etiopatogénico la infección odontógena puede ser primaria (causas dentarias y peridentarias) o secundaria (causas yatrogénicas y traumáticas) (16):

• Causas dentarias y peridentarias: habitualmente en relación con la caries y enfermedad periodontal (gingivitis y periodontitis) o con accidentes de la erupción, especialmente pericoronaritis.

• Causas yatrogénicas: diferentes procedimientos odontológicos (anestesia, exodoncia, etc.) realizadas a cualquier nivel (estructura dentaria, periodonto o directamente sobre hueso) pueden dar lugar a una infección odontógena.

• Causas traumáticas: traumatismos agudos faciales o microtraumas repetidos (bruxismo), pueden lesionar el paquete vasculonervioso dentario ocasionando necrosis pulpar y la consiguiente infección.

La mayoría de las infecciones odontógenas son primarias, constituyendo la caries la causa más frecuente. En este caso, la entrada y colonización bacteriana se produce con la progresión cariogénica a través de esmalte y dentina invadiendo la pulpa dentaria. Hasta el inicio de la pulpitis, las bacterias implicadas serán principalmente aerobias facultativas del tipo Streptococcus spp, sin embargo su proliferación reduce el potencial de oxidación-reducción tisular, lo que origina condiciones de anaerobiosis, favoreciéndose el crecimiento de bacterias anaerobias estrictas y la subsiguiente necrosis del paquete vasculonervioso pulpar.

Una vez en el espacio periapical (o periodontal, si el origen fue una periodontitis) los microorganismos constituyen un absceso, y la infección se puede extender localmente al hueso (osteítis, osteomielitis) y llegar a los tejidos blandos vecinos (celulitis, mediastinitis) o más raramente puede diseminarse a distancia (trombosis del seno cavernoso, fascitis necrotizante, endocarditis bacteriana, etc.). Los cuadros clínicos resultantes de la diseminación local o a distancia son complicaciones de la infección odontógena.

En los últimos años se considera que la biopelícula cumple un papel importante en la etiología de la infección odontógénica, la cual surgiría como resultado del proceso madurativo de aquella. Esta evolución o maduración conduce a un cambio en las especies bacterianas predominantes pasando de una flora grampositiva, facultativa y sacarolítica a una flora gramnegativa, anaerobia y proteolítica. La extensión de la infección a otras zonas se produciría por la expresión de factores de virulencia bacterianos en la biopelícula o cambios en la situación inmune del huésped.

La biopelícula además de la capacidad para adherirse a material protésico o tejidos dañados del organismo y favorecer su colonización, también dificulta la acción de los antimicrobianos, interfiere con la actividad fagocítica de los macrófagos, y, probablemente facilita la transmisión de factores de resistencia a través del intercambio genético interbacteriano que se produce en su seno.

CUADROS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN ODONTÓGENA

Las infecciones odontógenas afectan a todo tipo de población y presentan una gran diversidad de formas clínicas: caries, gingivitis, periodontitis, pulpitis, absceso periapical y pericoronaritis (algunos autores incluyen también la periimplantitis). De todas ellas las más frecuentes son las tres primeras.

1. La caries es de curso crónico; causada por los productos químicos de los gérmenes acidógenos que destruyen los tejidos duros dentales. Son fundamentalmente streptococos y lactobacilos que se encuentran formando parte de la bioplaca dental situada sobre la superficie del diente. Clínicamente en sus fases iniciales es asintomática, pero cuando en su progresión alcanza capas de los tejidos dentarios más profundos, aparecen síntomas de una pulpitis.

2. La pulpitis, es una inflamación de la pulpa dentaria causada por la invasión de los gérmenes orales, bien por progresión de una caries o de una enfermedad periodontal, bien por vía retrógrada, desde una infección periapical. Aunque se presenta como un cuadro agudo, en realidad traduce, en la mayoría de los casos, la exacerbación de una inflamación crónica. En la fase inicial la lesión mínima del tejido pulpar causa una hiperhemia pulpar reactiva y localizada, es la pulpitis reversible: asintomática o con leve dolor de escasa duración irradiado a áreas próximas y siempre provocado por estímulos térmicos, cepillado o azúcares, etc. Si este cuadro no se trata, las bacterias alcanzan la pulpa y la inflamación pulpar progresa hacia una pulpitis irreversible que pasa por distintas fases (serosa-purulenta-necrosis), y puede ser asintomática aunque suele cursar de forma aguda con dolor intenso, continuo, espontáneo e irradiado, que aumenta con el frío al principio, aunque más tarde aumenta con el calor y se alivia con el frío, también aumenta con el decúbito y con el esfuerzo. El último estadio evolutivo de las formas anteriores es la necrosis pulpar, generalmente asintomática pero que en su progresión hacia la región periapical dará lugar a la reaparición de la sintomatología.

3. El absceso periapical cursa con inflamación de los tejidos periapicales que ocasionan una clínica de dolor sordo y bien localizado, referido al diente afecto. Este dolor aumenta con la masticación o a la percusión, a veces con salida de exudado purulento por vía alveolar.

4. Las infecciones periodontales están producidas por bacterias provenientes de la placa subgingival. En la gingivitis el proceso inflamatorio está limitado a la encía, causado por un aumento de la masa bacteriana o por cambios en su composición. La forma clínica de mayor prevalencia es la gingivitis simple que cursa con inflamación, enrojecimiento de la encía y tendencia al sangrado tras las comidas y el cepillado. Una forma más grave es la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN), cuadro agudo doloroso que se relaciona con infección por VIH y cursa con erosión, necrosis del margen de la encía y formación de pseudomembranas, se acompaña de halitosis, fiebre, malestar y linfadenopatías. En la periodontitis, la afectación involucra a tejidos más profundos con destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento dentario y reabsorción del hueso alveolar; todo ello conlleva un aumento de la movilidad del diente. Tiene un curso crónico con etapas de agudización y el ritmo de progresión es variable en cada caso. Una complicación frecuente de este cuadro y también motivo de consulta urgente es el absceso periodontal, proceso agudo que cursa con dolor intenso, enrojecimiento, tumefacción y sangrado fácil de la encía.

5. La pericoronaritis es una infección aguda que se localiza en los tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer sobre todo asociada a la erupción de los terceros molares (cordales o “muelas del juicio”), y generalmente entre los 20-30 años de edad. Puede dar una clínica aguda o crónica asociada a un cuadro de fiebre, malestar general y adenopatía. La forma aguda congestiva se caracteriza por dolores retromolares acentuados con la masticación, que se irradian a la faringe o a la rama ascendente mandibular. La mucosa que recubre la zona aparece edematosa, brillante y eritematosa. Suele acompañarse de adenopatía en el ángulo submandibular En la forma aguda supurada los dolores son mucho más intensos e irradian hacia la amígdala o hacia el oído. Aparece disfagia, trismo y un eritema que se extiende hacia la faringe. La presión hace salir un exudado de pus entre el capuchón mucoso y el diente. En tanto la corona no esté liberada completamente, la pericoronaritis tiende a evolucionar de modo crónico, con síntomas atenuados que aparecen de forma recidivante.

Como se ha descrito, en ocasiones la infección odontógena puede extenderse desde estos cuadros clínicos y dar lugar a una infección local o a distancia potencialmente graves.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ODONTÓGENICA AGUDA

El éxito terapéutico sobre la infección odontogénica radica en el control de la biopelícula y, por lo tanto, de los microorganismos implicados Las opciones terapeúticas disponibles, a veces combinadas, son las siguientes:

• Tratamiento odontológico (obturación, endodoncia, tartrectomía, etc.)

• Tratamiento quirúrgico (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos, exodoncias, etc.)

• Tratamiento antimicrobiano

• Tratamiento sistémico de soporte (analgésicos, antiinflamatorios, etc.).

El efecto de las técnicas de desbridamiento mecánico-quirúrgicas sobre la biopelícula es fundamentalmente de tipo cuantitativo, por lo que existe el riesgo de persistencia de odontopatógenos y de recurrencia del proceso. Por ello en algunas situaciones debe complementarse con tratamiento antibiótico, que además de la cantidad, modifica la composición cualitativa de la placa.

La elección de un antibiótico para el tratamiento de la infección odontógena, se realiza de forma empírica basándose fundamentalmente en el cuadro clínico lo que implica conocer:

• Los microorganismos más frecuentemente implicados en los distintos cuadros (cuya sospecha se obtiene a partir de datos de epidemiología clínica y bacteriana), así como su sensibilidad a los antimicrobianos.

• Las características de los antimicrobianos (espectros de actividad antimicrobiana, farmacocinética y farmacodinámica, eficacia clínica, perfiles de toxicidad y costes).

• Las características individuales y clínicas del paciente (edad, talla y peso, alteraciones genéticas, metabólicas, fisiológicas o patológicas).

1. Microorganismo de sospecha según los cuadros clínicos

El antibiótico se elegirá atendiendo al espectro de bacterias que deseamos cubrir en cada uno de los diversos tipos de infección odontógena (Tabla II). En el marco de la misma se produce un cambio secuencial que va desde una flora aerobia y microaerofílica

en caries y gingivitis a anaerobios en el caso de la periodontitis y finalmente mixta aerobia/anaerobia en los abscesos y la pericoronaritis.

Existe consenso en recomendar el uso de antibióticos sistémicos en las siguientes situaciones:

• Caries: al ser debida a la acción desmineralizante de los productos acidógenos bacterianos, no es útil el tratamiento antibiótico.

• Infecciones odontogénicas de origen pulpar: el tratamiento básico es la endodoncia que, en algunas situaciones, puede ser complementada con antibióticos sistémicos. Aunque Keenan JV et al, 2005(21) afirmaban que el uso de éstos como tratamiento único o concomitante de la pulpitis irreversible y cuando esta evoluciona hacia un absceso apical agudo, sigue siendo dudoso.

• Absceso periapical: el tratamiento consiste en desbridamiento y drenaje quirúrgico además de antibióticos sistémicos. Matthews DC, 2003 (22), en una revisión sistemática de ocho ensayos clínicos con esta patología no encontró beneficios del tratamiento antibiótico del proceso frente a placebo.

• Gingivitis: las formas leves solo requieren un tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales; tampoco se recomienda antibioterapia en las formas crónicas. Está indicado pautar antimicrobianos sistémicos en la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) así como en la gingivitis estreptocócica (S. pyogenes), que se presenta como una complicación de una faringoamigdalitis estreptocócica aguda.

• Periodontitis: el tratamiento de primera línea sería el desbridamiento, eliminación del cálculo (placa bacteriana calcificada), el alisado de la raíz y el uso de antisépticos. Los antibióticos sistémicos estarían indicados sobre todo en las formas de periodontitis agresiva, refractaria, de rápida progresión o en las recurrentes. Existen discrepancias con respecto a la indicación de antibióticos en el absceso periodontal agudo. Herrera D y cols, 2002 , en una revisión sistemática de tratamiento de la periodontitis que comparaba el tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia concluía que el uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de las profundidades de las bolsas periodontales y en la ganancia del nivel de inserción.

• Pericoronaritis: en general está indicado el tratamiento antibiótico que tendría como objeto evitar la diseminación de la infección.

• Infecciones de los espacios celuloadiposos cérvico-faciales y aquellas infecciones odontogénicas de rápida evolución con evidencia de extensión de la infección y/o afectación sistémica deben ser tratadas siempre con antibioterapia.

La finalidad con la que se administra el antibiótico puede variar para los distintos cuadros. En la tabla III se enumeran las funciones e indicaciones de la antibioticoterapia.

2. Características de los antimicrobianos

Las características del antimicrobiano ideal serían las de aquel antibiótico que es activo frente a los microorganismos implicados en el proceso infeccioso, poco selector de resistencias y conservador del equilibrio de la microbiota. Para ello debe poseer unos parámetros farmacocinéticos adecuados que permitan una buena difusión y concentración en el lugar de la infección, además de otros factores como comodidad de administración y tolerabilidad (que mejoran el cumplimiento) y bajo precio. Los más utilizados en la infección odontógena son: betalactámicos, macrólidos, tetraciclinas, metronidazol, clindamicina y fluorquinolonas.

• Betalactámicos

Son fármacos bactericidas, activos en la fase de crecimiento bacteriano, útiles en el tratamiento de la fase aguda de los procesos odontogénicos y para la prevención de las complicaciones.

La penicilina G (parenteral), la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina, presentan buena actividad frente a patógenos aerobios facultativos y anaerobios por lo que se consideran de elección en las infecciones mixtas de la cavidad bucal. De las tres la más indicada es la amoxicilina, ya que presenta un espectro mayor que la penicilina y una mejor absorción entérica que la ampicilina. Son efectivas frente al Streptococo viridans, sin embargo cada vez son más numerosas las bacterias productoras de betalactamasas, especialmente de los géneros Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium que las hacen resistentes, pero además, en aquellas que aún continúan siendo sensibles, la concentración mínima inhibitoria (CMI) es elevada. Es por esta causa que la asociación de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas como el ácido clavulánico ha pasado a ser el fármaco de elección en un gran número de estos procesos y que la tendencia sea aumentar la dosis para alcanzar la CMI.

Las cefalosporinas orales, presentan una escasa actividad sobre bacterias gramnegativas anaerobias y no ofrecen ninguna ventaja sobre la penicilina y sus derivados en el tratamiento de las infecciones odontogénicas.

• Macrólidos

Fundamentalmente eritromicina, espiramicina, claritromicina y azitromicina, son antibióticos bacteriostáticos, que presentan una alta proporción de resistencia a las bacterias más habituales de las infecciones odontógenas, por lo que no se consideran de primera línea en este tipo de infecciones. De ellos, la azitromicina es el de mayor absorción oral, con una buena farmacocinética y más activo frente a los anaerobios gramnegativos. La claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro frente a los anaerobios facultativos grampositivos, no obstante se considera un antibiótico en investigación dado que su CMI no ha sido establecida.

• Tetraciclinas

Bacteriostáticos de amplio espectro. De ellos, minociclina y doxiciclina son los que poseen mejor actividad sobre las bacterias anaerobias, pero cada vez más limitada como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, por ello ninguno debe ser considerado fármaco de primera elección en las infecciones odontógenas. La más utilizada es la doxiciclina, sobre todo en algunos casos de periodontitis donde predomina la especie Actinobacillus actinomycetemcomitans. Su uso no se recomienda durante el embarazo, lactancia materna y en niños menores de 13 años, por su alta afinidad por el tejido óseo y dental. También se ha descrito la efectividad de la aplicación tópica de gel de minociclina en la fase aguda de la periodontitis, fase en la que predominan las bacterias Bacteroides forsythus y Porphyromonas gingivalis.

• Metronidazol

Fármaco bactericida muy activo frente a las bacterias anaerobias gramnegativas y las espiroquetas, pero con escasa actividad frente a cocos grampositivos anaerobios y aerobios orales. Puede ser de elección en la gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN), en la enfermedad periodontal crónica y en la angina de Vincent. No se recomienda su empleo durante el embarazo. Suele administrarse asociado con otros antibióticos activos frente a bacterias aerobias grampositivas, como: penicilina V, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o espiramicina.

• Clindamicina

Sigue siendo el fármaco de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos por su buena absorción, la baja incidencia de resistencias bacterianas y la alta concentración que alcanza en el tejido óseo. Este antibiótico se muestra muy efectivo frente a anaerobios facultativos y estrictos, incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Alcanza altas concentraciones alveolares y la actividad bactericida clínicamente se logra con la dosis habitualmente recomendada. Así se describen CMI muy bajas frente a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum. No es activa frente a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp y más de un 25% de los Streptococos del grupo viridans presentan resistencia de alto nivel, no superable con altas dosis de antibiótico. Su propensión a causar colitis asociada a los antibióticos (pseudomembranosa) limita su uso, recomendándose para el tratamiento de infecciones odontogénicas graves o en los casos en que la penicilina ha fracasado. La clindamicina tópica en gel es útil en el tratamiento de la periodontitis en fase aguda y evita los efectos adversos asociados a la administración oral.

• Fluorquinolonas

El levofloxaciono y moxifloxacino son menos rentables que otros antibióticos, además la resistencia de los Streptococos viridans frente a levofloxacino es elevada (> 50%). La fluorquinolonas no se deberían utilizar en estas infecciones.

En la Tabla IV se describen las dosis de los antibióticos, así como sus efectos secundarios más relevantes.

En cuanto a la dosificación y duración del tratamiento no existen criterios establecidos sobre una base de evidencia científica recomendándose en general altas dosis, debido al aumento de las CMI, durante periodos de tiempo relativamente cortos, entre 7 y 10 días. Así por ejemplo, la amoxicilina-clavulánico se recomienda a dosis de 875/125 mg/ 8h o 2000/125 mg/ 12h, con abandono progresivo de la de 500/125 mg/ 8h y la clindamicina de 300 a 600 mg/ 8 h.

Consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Predictores de eficacia.

La farmacocinética, se ocupa del estudio del proceso que sufre en el organismo el fármaco administrado (absorción, distribución, etc.) describiendo la relación cuantitativa entre las dosis administradas, el intervalo de dosificación y las concentraciones plasmáticas /o titulares alcanzadas. Es importante que el antibiótico alcance una concentración adecuada en el lugar de la infección (al menos iguales o mayores a la CMI). Así se ha observado que las concentraciones de amoxicilina-clavulánico, espiramicina y metronidazol en el fluido gingival son similares o superiores a las séricas(3) .

La farmacodinamia estudia la relación entre el antimicrobiano y el microorganismo a través del tiempo, determinando los efectos de las variaciones de las concentraciones de fármaco en el efecto bactericida. Utiliza la concentración mínima inhibitoria (CMI) como medida de actividad antimicrobiana.

Según su ACTIVIDAD, se clasifican en:

a. Antimicrobianos tiempo dependientes: aquellos en los que el efecto antimicrobiano depende del mantenimiento de concentraciones activas del fármaco en tejidos, al menos iguales o superiores a la CMI de la bacteria causal, durante el mayor tiempo posible. Niveles mayores no aumentan el efecto bactericida. A este grupo pertenecen fundamentalmente los betaláctamicos, aunque también la clindamicina y macrólidos como la eritromicina, espiramicina, claritromicina; antibióticos que son los más utilizados en las infecciones odontógenas.

b. Antimicrobianos concentración dependientes: aquellos en los que el efecto bactericida aumenta a medida que se incrementa la concentración hasta llegar a un punto de máximo efecto. Son antibióticos cuyo efecto bactericida máximo, acontece cuanto las concentraciones séricas del antibiótico son cuatro veces superiores a la CMI. Pertenecen a esta clase los aminoglucósidos y las fluorquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino), aunque también la azitromicina, metronidazol y minociclina.

Atendiendo a la actividad de los antimicrobianos y a su mayor o menor efecto persistente, se han propuesto tres ÍNDICES para valorar la eficacia clínica(Figura 1):

• Tiempo (T) durante el cual la concentración del fármaco se encuentra por encima de la 
• Concentración Mínima Inhibitoria” (T > CMI). que debe ser superior al 40% para los betalactámicos y al 50% para los macrólidos y las lincosamidas. Es el índice que mejor se relaciona con la eficacia de los betaláctamicos.

• Cociente entre la concentración pico y la concentración mínima inhibitoria (Cmax/CMI). Es el mejor índice predictor de la eficacia antibacteriana de los aminoglucósidos. Así para infecciones por bacterias Gram negativas la eficacia de aminoglucósidos y fluorquinolonas se relaciona con cocientes Cmax/CMI> 8.

• Cociente entre el “Área Bajo la Curva” y la concentración mínima inhibitoria (ABC/CMI). Las fluorquinolonas (levofloxacino) y la azitromicina se correlacionan mejor con este índice (ABC/CMI), que debe ser > 25 durante las 24h.

Los índices farmacocinéticos y farmacodinámicos predicen la eficacia clínica teórica de un antimicrobiano, permiten comparar su actividad antimicrobiana con otros antibióticos y sirven para elegir las pautas posológicas óptimas en cada situación clínica.

Resistencias a los antibióticos

La aparición de resistencias antimicrobianas supone un problema clínico, epidemiológico y de salud pública, puesto que disminuye la efectividad del tratamiento antibiótico, incrementa su número de efectos secundarios (derivados de dar dosis más altas o de tratamientos más prolongados) y conlleva un impacto ecológico sobre la microbiota humana. Todo ello repercute en un aumento del coste sanitario.

En los estudios realizados durante los últimos años sobre las bacterias orales más frecuentemente implicadas en la infección odontógena se muestra un incremento de la resistencia de estos gérmenes a la acción de los antibióticos más usuales. Así se ha detectado un aumento de la resistencia a macrólidos, betalactámicos y clindamicina en cepas tanto de Streptoccocus viridans como de Porphyromona, Prevotella spp y Fusobacterium spp, productoras de beta-lactamasa aisladas en la cavidad bucal.

No obstante la heterogeneidad de los estudios, tanto desde el punto de vista metodológico como geográfico (ya se ha comentado la diferencia entre distintos países), arroja datos dispares. En la Tabla V se recogen datos pertenecientes a diferentes trabajos (algunos en términos de resistencia cuantificada en porcentaje y otros en términos de sensibilidad expresada en intervalos de porcentajes).

Existe una relación causa-efecto entre el consumo de antibióticos y el desarrollo de resistencias a los mismos. Las bacterias productoras de betalactamasa se aíslan con mayor frecuencia en infecciones odontógenas de pacientes que han recibido previamente tratamiento con betalactámicos, y cuanto mayor es la duración de tales tratamientos, mayor es el número de cepas bacterianas resistentes aisladas. El uso de un antibiótico con un espectro inadecuado conduce a un sobrecrecimiento de las especies bacterianas resistentes mediante la eliminación de otras especies sensibles, lo que en último término puede conducir a exacerbaciones agudas o persistencia de la infección.

Por otra parte hay que tener en cuenta que en las infecciones odontogénicas las cepas resistentes pueden desaparecer debido a la falta de apoyo de los otros organismos, especialmente si las cepas resistentes están en escasa proporción(10). Por lo tanto, más que seleccionar un antibiótico que se ajuste al patrón de sensibilidad de todas las posibles bacterias involucradas en la infección, habría que buscar romper el sinergismo establecido entre los microorganismos odontopatógenos.

3. Situaciones dependientes del paciente que requieren una especial atención del clínico antes de indicar un tratamiento antibiótico

• Con frecuencia es necesaria la prescripción simultánea de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que puede modificar la biodisponibilidad del antibiótico (lo más común es la reducción de la misma, aunque algunas combinaciones han demostrado ejercer el efecto contrario como el ibuprofeno con las cefalosporinas, o el naproxeno y el diclofenaco con las tetraciclinas).

• Durante el embarazo ningún antibiótico pertenece al grupo A. En el grupo B (es decir, que justifican la precaución con el tratamiento durante el embarazo), están los siguientes antibióticos: penicilinas y con/sin inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas, metronidazol, eritromicina, azitromicina. En el grupo C se incluyen la claritromicina y las fluoroquinolonas. Por último, el grupo D contiene las tetraciclinas y aminoglucósidos. Durante esta etapa, se puede pautar amoxicilina como tratamiento empírico, sin añadir ácido clavulánico hasta no disponer de un antibiograma(17).

• En insuficiencia renal crónica: se debe ajustar la pauta del antibiótico en función del aclaramiento de creatinina existente; generalmente a partir de un aclaramiento inferior a 50 mL/min puede ser preciso ajustar dosis (en los macrólidos) o intervalos (en los betalactámicos, quinolonas y tetraciclinas).

• En insuficiencia hepática: hay que tener en cuenta que la eritromicina, azitromicina, clindamicina y metronidazol son metabolizados en el hígado y eliminados en la bilis por lo que requieren ajustes de dosis a fin de evitar la toxicidad secundaria a sobredosis. Las tetraciclinas son potencialmente hepatotóxicas y deben evitarse en pacientes con alguna enfermedad hepática activa.

• En ancianos puede existir un aumento de riesgo de efectos secundarios farmacológicos, debido tanto a cambios fisiológicos como a la presencia de condiciones patológicas frecuentes tales como la insuficiencia renal o hepática, así como la frecuente polimedicación requerida para tratar otros procesos crónicos, con el consiguiente aumento del riesgo de interacciones medicamentosas.

Indicaciones del uso de antibioterapia en infecciones odontógenas a partir de datos encontrados en la literatura médica

1. Guías clínicas:

• La edición española de la Guía Terapéutica Antimicrobiana (Guía Sanford 2006) recomienda para la infección odontogénica, antibióticos de amplio espectro como clindamicina 300-450 mg oral cada 6 h o bien amoxicilina-clavulánico oral 2000/125 mg cada 12 h.

• La Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Evidencia. (semFYC. 2003) indica, con grado de evidencia A, que deben ser tratados los siguientes procesos: las pericoronaritis, el absceso periodontal, la gingivoestomatitis, la alveolitis seca y las pulpitis irreversibles purulentas con amoxicilina 500 mg/8 h (20-40 mg/kg/d en tres tomas para los niños) durante 8-10 días y, en caso de alergia a la penicilina, eritromicina a dosis de 500 mg/6h (30-50 mg/kg/d en cuatro tomas en pediatría) durante 10-14 días; si no hay mejoría en 48 h se sustituirá el antibiótico previo por amoxicilina-clavulánico 500+125 mg/8 h (20-40 mg/kg/d en tres dosis en niños) durante 8-10 días o metronidazol 250mg/8 h durante 8-10 días (este último solo en adultos).

• En la Guía para el control de la Infección en Atención Primaria. (SEQ, SEMI, SEMERGEN, SEMG, SEIMC –grupo IAC- y AEP. 2006) se recomienda el siguiente tratamiento empírico para las infecciones de la boca:

- Enfermedad periodontal: limpieza de bolsa periodontal y metronidazol 500 mg/ 8h o tetraciclinas 250-500 mg/ 6h durante 7 días (en niños 40 mg/kg/d repartido cada 8h); y como segunda elección clindamicina 20 mg/kg/d repartido cada 8h durante 7 días.

- Gingivitis: limpieza de boca y penicilina V 250 mg/ 8h o amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8h durante 7 días ( en niños 40 mg/kg/d repartido cada 8-12h); de segunda elección doxiciclina, clindamicina o macrólidos.

- Infección dentoalveolar*: cirugía y amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8h durante 7 días

(en niños 40 mg/kg/d repartido cada 8h).

- Pericoronaritis: amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8h durante 7 días (en niños 40 mg/kg/d repartido cada 8-12h); como segunda elección clindamicina 20 mg/kg/d repartido cada 8h durante 7 días.

2. Datos extraídos de diferentes estudios

• Arantxasu I, y cols. 2005(25), realizaron un estudio que evaluaba la eficacia de los antibióticos más usuales frente a los cinco microorganismos más frecuentemente aislados en las infecciones odontógenicas basándose en criterios farmacocinéticos-farmacodinámicos con distintas pautas posológicas. Concluían que los antibióticos de elección serían:

- Amoxicilina-clavulánico a dosis de 500 mg/8 h,

por ser la mínima dosis eficaz de amoxicilina, o 1000 mg/12 h por ser mayor el intervalo de dosificación.

- Clindamicina administrando 300 mg/6 h, como dosis mínima eficaz.

- Moxifloxacino a 400 mg/24 h (sorprende la inclusión de una quinolona dado que se acepta que son poco eficaces, sin embargo según algunos autores podrían estar excepcionalmente justificadas en ciertas infecciones en que sean prevalentes las bacterias gramnegativas).

• Maestre JR, 2004(19) sugiere la utilización combinada de antibióticos que ejerzan un efecto sinérgico sobre la variada flora odontopatógena, sobre todo teniendo en cuenta el aumento de resistencias (por producción de betalactamasas o por otros mecanismos). Así se han propuesto y utilizado:

- Amoxicilina + ácido clavulánico

- Espiramicina + metronidazol. (aunque en el estudio realizado por Arantxasu I, y cols. 2005(25), ésta asociación a dosis de 500mg + 250 mg respectivamente cada 8 h no cubría adecuadamente el espectro bacteriano de este tipo de infecciones).

- Penicilina + metronidazol

- En pacientes graves hospitalizados: ampicilina + sulbactam o piperacilina + tazobactam.

CONCLUSIONES

- El tratamiento de la infección odontogénica se basa, en general, en terapéuticas combinadas (farmacológica/odontológica/quirúrgica) donde la antimicrobiana no siempre es necesaria ni suficiente.

- En los casos en los que un antimicrobiano esté indicado (ver tabla III) la elección del mismo es empírica y debe adaptarse a cada paciente y situación. En la actualidad la selección del antibiótico se basa en consensos de expertos elaborados a partir de criterios clínicos y microbiológicos y/o de las propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas.

- La escasa investigación disponible se orienta fundamentalmente a la detección de resistencias “in vitro” y en ellas basan las recomendaciones. Se echa de menos diseños de ensayos clínicos que analicen la eficacia del tratamiento antimicrobiano comparando distintas pautas terapéuticas y su comportamiento en la práctica clínica, que aporten criterios para una práctica basada en la investigación.

- El antimicrobiano debe ser bactericida y de amplio espectro al tratarse de infecciónes polimicrobianas y mixtas.

- Existe un considerable acuerdo en que los antibióticos de elección para el tratamiento de la infección odontógena son los derivados beta-lactámicos. Menos unanimidad existe en cuanto a cual: amoxicilina simple o su combinación con ácido clavulánico. En caso de alergia a penicilinas, estaría indicada como alternativa la clindamicina, pero vigilando el riesgo de colitis asociada a antibióticos. Otra alternativa pueden ser los macrólidos (azitromicina, espiramicina), aunque suelen presentar altas tasas de resistencia.

- El metronidazol, cuando se sospecha predomino de anaerobios gramnegativos (gingivitis ulcerativa necrotizante y en la angina de Vincent), puede utilizarse a dosis de 250 mg/8 h, pero por su escasa actividad frente a los cocos grampositivos se debe asociar a betalactámicos o espiramicina.

- Se debe potenciar la continua actualización sobre los antimicrobianos mediante estudios epidemiológicos de sensibilidad.